Bezsenność
ZABURZENIA SNU

Chociaż sen jest niezbędny do życia, jego dokładne znaczenie w homeostazie nie jest znane. Indywidualne zapotrzebowanie na sen wykazuje znaczne zróżnicowanie, wahając się u zdrowych osób od 4 do 10 h na dobę. Na długość snu i zadowolenie z niego wypływa wiele czynników, w tym aktualny stan emocjonalny oraz wiek.

Mamy dwie fazy snu: sen nie związany z szybkimi ruchami gałek ocznych (NREM) stanowi 75-80% całkowitego czasu snu i w warunkach prawidłowych rozpoczyna okres snu. Pod względem głębokości dzieli się na stadia od1-4- z proporcjonalną do tej głębokości trudnością obudzenia. Napięcie mięśniowe, częstość akcji serca i oddechu oraz ciśnienie tętnicze są w tej fazie obniżone. Sen z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM) charakteryzuje się nieregularną zmianą zarówno częstości jak i głębokości oddechów, natomiast napięcie mięśniowe jest obniżone bardziej niż w czasie snu NREM. Podczas zwykłego snu nocnego sen REM następuje po śnie NREM w 4-6 cyklach w ciągu nocy.

Większość marzeń sennych pojawia się podczas snu REM, natomiast większość lęków nocnych, chodzenie, mówienie podczas snu występują w stadiach 3 i 4 snu NREM.

BEZSENNOŚĆ

W miarę starzenia się, całkowity czas snu ma tendencję do skracania się. Stadium 4 może zaniknąć, sen staje się bardziej przerywany. Zmiany te, jakkolwiek prawidłowe mogą niepokoić pacjenta, który prosi o ich leczenie. Nie ma jednak dowodów, aby miały one wpływ na stan zdrowia.

EPIDEMIOLOGIA I ETIOPATOGENEZA

Bezsenność jest częstym objawem: około 10% populacji cierpi na przewlekłą bezsenność, a u 50% występuje przemijająca bezsenność o istotnym nasileniu. Bezsenność może być pierwotna (tj. długotrwała, z niewielką zależnością od obecnego stanu somatycznego lub psychicznego) albo wtórna w stosunku do problemów emocjonalnych, bólu, schorzeń somatycznych lub stosowania albo odstawienia leków lub narkotyków. Nadmierna ilość alkoholu spożyta wieczorem może skrócić sen i prowadzić do objawów abstynencyjnych we wczesnych godzinach porannych.

Bezsenność dotycząca zapoczątkowania snu (trudności w zasypianiu) zwykle jest związana z zaburzeniami emocjonalnymi, bólem, zaburzeniami oddechowymi, stosowaniem środków pobudzających, odstawieniem leków uspokajających , złą higieną snu i zaburzeniami snu (np. zespołem niespokojnych nóg, bezdechami śródsennymi oraz zespołem opóźnienia fazy snu). Zespół opóźnienia fazy snu stanowi zaburzenie rytmów okołodobowych, w którym występuje opóźnienie zasypiania i budzenia się, a pacjent nie może zmienić swego rozkładu snu.

W przypadku wczesnego rannego budzenia się pacjent zasypia prawidłowo, lecz budzi się o kilka godzin wcześniej niż zwykle i albo nie może zasnąć ponownie, albo zapada w niespokojny, nie dający zadowolenia sen. Ten rodzaj zaburzeń snu jest częstym zjawiskiem w okresie starzenia się, lecz czasem związany jest z depresją. Skłonności do lęku, wyrzutów sumienia, samooskarżanie nasilają się często nad ranem i mogą tu mieć znaczenie.

Odwrócenie rytmu snu jest zwykle wywołane zaburzeniami rytmów okołodobowych albo z uszkodzeniem okolicy podwzgórza w międzymózgowiu. Niewłaściwe stosowanie leków uspokajających lub nieregularne nocne godziny pracy mogą być czasem przyczyną odwrócenia rytmu snu, podobnie zresztą jak i zespół obturacyjnego bezdechu śródsennego. Pacjenci z tym ostatnim zespołem stają się senni rano, śpią lub drzemią przez większą część dnia, a ich nocy sen jest kapryśny i przerywany. Jeżeli z powodu niewłaściwego rozpoznania zwiększy się dawki leków uspokajających, to mogą wystąpić nocny niepokój i wędrówki w stanie zamglenia i zmęcenia świadomości.

Bezsenność z .odbicia. często pojawia się po odstawieniu leków nasennych u pacjentów, którzy regularnie przyjmowali duże ich dawki. Większość pacjentów błędnie interpretuje to jako nawrót poprzedniej bezsenności.

ROZPOZNANIE

Należy ustalić przyczynę bezsenności poprzez zebranie i ocenę danych o wzorcu snu pacjenta, stosowaniu leków i środków psychoaktywnych (w tym alkoholu, kofeiny i nikotyny), natężeniu stresu psychologicznego i nasileniu aktywności fizycznej. Jeżeli bezsenność jest objawem izolowanym, to jedyną prawdopodobną przyczynę fizyczną stanowi zespół bezdechu śródsennego. Jednakże bezsenność może oznaczać fizjologicznie niewielkie zapotrzebowanie na sen. Nieregularny rozkład snu z powodu pracy zmianowej, podróży u zdrowej poza tym osoby może prowadzić do bezsenności. Trudności w zasypianiu zwykle są spowodowane lękiem. Wczesne ranne budzenie się lub bezsenność nie reagująca na proste środki zaradcze zazwyczaj są spowodowane znacznymi zaburzeniami emocjonalnymi lub przyczyną somatyczną. W przypadku przewlekłej bezsenności o trudnym do ustalenia podłożu pomocna może być jej ocena w laboratorium snu.

LECZENIE

Zależy od przyczyny. Wielu pacjentom pomaga wyjaśnienie, że ich bezsenność jest skutkiem zwykłych niepokojów lub jest wtórna w stosunku do uleczalnego schorzenia somatycznego. Omawianie z pacjentem jego niepokojów często zmniejsza stres i pomaga w przywróceniu prawidłowego wzorca snu. Proste środki często przynoszą ulgę w bezsenności.

Sposoby postępowania zmierzające do poprawy snu:

  • regularne godziny snu - pora udawania się na spoczynek oraz budzenia się powinna być taka sama każdego dnia, także w dni wole od pracy
  • rutynowe czynności w porze udawania się na spoczynek-określony wzorzec aktywności (mycie zębów, mycie ciała, nastawianie budzika) może wytwarzać atmosferę sprzyjającą zaśnięciu
  • otoczenie sprzyjające snu nocnemu - sypialnia powinna być przyciemniona, cicha i umiarkowanie chłodna
  • poduszki-pomiędzy kolanami lub pod okolicą lędźwiową mogą przyczyniać się do większej wygody ułożenia
  • regularne ćwiczenia fizyczne - ułatwiają sen i zmniejszają stres, lecz wykonywane późno wieczorem mogą pobudzać układ sercowo-naczyniowy i utrudniać zasypianie
  • metody relaksacyjne - stres i zamartwianie się mogą zaburzać sen, czytanie lub gorąca kąpiel przed położeniem się do łóżka mogą pomóc w uzyskaniu stanu relaksu. Można stosować takie techniki, jak wizualizacja, progresywne rozluźnianie mięśni oraz ćwiczenia oddechowe
  • unikanie środków pobudzających i moczopędnych-powinno się unikać spożywania napojów zawierających alkohol lub kofeinę, palenia tytoniu, spożywania środków żywnościowych zawierających kofeinę (czekolada), stosowania środków farmakologicznych zmniejszających apetyt i zleconych przez lekarza leków moczopędnych w porze poprzedzającej udanie się na nocny spoczynek

W przypadku bezsenności związanej z zaburzeniami emocjonalnymi innymi niż depresja oraz w opornych przypadkach wskazane może być zastosowanie leków nasennych przez pewien czas, zwłaszcza gdy niedobór snu upośledza sprawność i dobre samopoczucie pacjenta. Należy zwracać uwagę, aby środki nasenne były stosowane przez krótki czas (2-4 tyg) lub sporadycznie (nie częściej niż kilka razy w tygodniu), ponieważ może dojść do rozwoju tolerancji i uzależnienia.

U osób, które budzą się z powodu bólu, podstawą leczenia powinny być środki przeciwbólowe zażywane przed udaniem się na nocny spoczynek.

W leczeniu bezsenności towarzyszącej depresji zażycie trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego na godzinę przed snem zwykle jest najlepszą metodą postępowania.

LEKI NASENNE

Wszystkie leki nasenne niosą ze sobą pewne ryzyko przedawkowania, przyzwyczajenia, tolerancji i uzależnienia, a w razie odstawienia objawów abstynencyjnych.

Objawy uboczne obejmują senność, ospałość, uczucie rozbicia i niepamięć: dotyczy to zwłaszcza stosowania nadmiernych dawek tych leków. Pacjenci nimi leczeni w warunkach ambulatoryjnych powinni po ich spożyciu przez kilka godzin unikać czynności wymagających uwagi, właściwej oceny i koordynacji ruchowe.

Rzadko mogą wystąpić zmiany skórne oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Każdy lek podany osobom starszym może powodować niepokój, pobudzenie oraz nasilenie majaczenia i otępienia.

Wielu pacjentów przyjmuje dawki leków nasennych większe niż zalecane, a bełkotliwa mowa, zaburzenia koordynacji ruchów, drżenie i oczopląs powinny nasunąć podejrzenie przedawkowania.

Leki nasenne i inne substancje o działaniu hamującym na ośrodkowy układ nerwowy nasilają wzajemne swoje działanie. Przy jednoczesnym ich podawaniu należy zmniejszyć ich dawki. Nagłe odstawienie długotrwale przyjmowanego leku może spowodować nasilone drżenie, a także napady drgawkowe.

BENZODIAZEPINY

Wiele pochodnych benzodiazepiny wywiera wyraźne działanie nasenne. Benzodiazepiny krótko działające (np. triazolam) są przydatne w bezsenności dotyczącej zapoczątkowania snu, działające zaś średnio długo (np. estazolam, temazepam) są korzystne w przypadkach zaburzeń utrzymywania snu. Leki działające długo (flurazepam, kwazepam) mogłyby mieć znaczenie w przypadkach wczesnego rannego budzenia się, lecz częściej powodują zaburzenia funkcjonowania w ciągu dnia, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

Związki z grupy pochodnych benzodiazepiny wywierają mniejsze działanie uzależniające aniżeli inne leki nasenne. Dawki, które powodują istotne zaburzenia czynności ośrodka oddechowego i innych ośrodków życiowych, są istotnie większe niż w przypadku barbituranów i większości innych leków nasennych. Zdarza się, że pacjenci skarżą się w ciągu dnia na nasilenie lęku po wielokrotnym zażywaniu lub odstawieniu leków uspokajających z grupy pochodnych benzodiazepiny.

WODZIAN CHLORALU

Jest lekiem nasennym stosunkowo słabym , ale bezpiecznym. Wodzian chloralu może wywołać tolerancję i uzależnienie, ponadto indukuje enzymy wątrobowe metabolizujące inne leki.

BARBITURANY

Barbiturany nie są zalecane jako leki nasenne. Wywołują tolerancję, przyzwyczajenie i uzależnienie oraz powodują większe niebezpieczeństwo popełnienia samobójstwa niż pozostałe leki nasenne. Barbiturany silnie aktywują enzymy wątrobowe metabolizujące leki. Próby ich odstawienia prowadzą do objawów abstynencyjnych, co nasila uzależnienie od leku.

GLUTETYMID I METYPRYLON

Cechują się stosunkowo długim okresem działania i mogą wywołać tolerancję i uzależnienie. Są rzadko stosowane i nie są polecane. Przedawkowanie glutetymidu jest szczególnie łatwe, ponieważ dawka toksyczna nie jest dużo większa od dawki nasennej.

LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

Są często stosowane w charakterze leków nasennych i stanowią czynny składnik w niemal wszystkich środkach nasennych sprzedawanych bez recepty. Mają one jednak silne działanie przeciwcholinergiczne, wywołują zaparcia, zatrzymanie moczu, suchość w ustach, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi, zamglenie widzenia i zaburzenia świadomości, szczególnie u osób w podeszłym wieku.

MELATONINA

Hormon ten, ściśle związany z układem rytmów okołodobowych, jest w prawidłowych warunkach wydzielany przez szyszynkę w ciągu nocy. Ponieważ melatonina może zmieniać rytmy okołodobowe, próbowano jej stosowania w bezsenności dotyczącej zapoczątkowania snu oraz w zaburzeniach związanych z szybką zmianą stref czasowych. Jednakże większość specjalistów zajmujących się zaburzeniami snu nie poleca jej stosowania, ponieważ poranna ekspozycja na światło jest bardziej skuteczna niż melatonina w zmianie rytmów u osób zdrowych; dostępne preparaty melatoniny nie są wystandaryzowane, stąd też nie można być pewnym ich składu ani czystości. Ponadto nie są znane efekty długotrwałej ekspozycji na egzogenną melatoninę.

SUPLEMENTACJA

Ponieważ wiele przyczyn powstawania bezsenności ma związek z zaburzeniami pierwiastkowymi, wyrównywanie ich daje bardzo dobre efekty terapeutyczne. Często, szczególnie na początku dolegliwości, wystarczy stosowanie samej suplementacji. W cięższych przypadkach, dołączenie suplementacji do leczenia podstawowego, ułatwia dochodzenie do dobrego snu i często pozwala na zmniejszenie dawek leków, co jest bardzo istotne ze względu na ich ewentualną toksyczność i skłonność do uzależnień. Niestety, dostępność do Tkankowej Analizy Pierwiastków, na podstawie której, ustala się suplementacje jest u nas dość trudna.